LA MALA LETRA DEL MÉDICO Y ALGO MÁS

La sociedad se vio sorprendida por una noticia publicada en un importante diario del país: “La mujer que terminó en el hospital con un ojo lesionado por la confusa letra de su médico”. Para los que estamos en el ámbito de la salud no es una sorpresa. El caso ocurrió cuando en Escocia una paciente concurrió a la farmacia con una receta de VitA-POS (pomada oftálmica con vitamina A para el tratamiento del ojo seco) y por error se le dispensó Vitaros (pomada con alprostadil para el tratamiento de las disfunción eréctil), la paciente sufrió algunas lesiones oculares que afortunadamente se resolvieron con un tratamiento.

Este caso es un típico error de medicación, y ¿qué es un error de medicación?

El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) los define como: «cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar  relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización».

Los errores de medicación y sus consecuencias negativas son un grave problema en el ámbito de la salud pública.

Los que trabajamos en Seguridad del Paciente sabemos que los errores no se deberían considerar como errores humanos y que la solución no es encontrar a un individuo “CULPABLE” del error sino analizar QUE circunstancias llevaron al error y en este caso tal vez podrían ser más que la letra del médico, personalmente encuentro tres cuestiones importantes:

1-La mala caligrafía:  Los médicos tienen fama de tener mala letra, acá y en todo el mundo, la letra ilegible en muchos casos sumada al uso de abreviaturas ha contribuido a errores importantes, por ejemplo: el uso de la letra “U” para abreviar “unidad” en el caso de insulina ha llevado a la administración de dosis mucho mayores a la indicada ya que se parece al número «0» o «4».

Los farmacéuticos siempre hemos sido reconocidos, entre otras cosas, por el talento para descifrar la letra del médico, sin embargo, también podemos equivocarnos.

2- La existencia de medicamentos de aspecto o nombre parecido (conocidos como LASA -por la abreviatura en inglés Look alike /Sound alike-), es una de las causas más comunes de errores de medicación y es una preocupación en todo el mundo, tanto que la Organización Mundial de la Salud lo incluyó entre las «Nueve soluciones para la seguridad del paciente» a fin de reducir los daños relacionados con la atención sanitaria. Este problema es una gran deuda de la industria farmacéutica, si los medicamentos son distintos que parezcan distintos y suenen distintos!

3-El paciente.  Muchas veces la mala utilización de los medicamentos por parte del paciente se debe a la poca información que reciben. Cuanta más información tenga el paciente y más preparado esté es menos probable que ocurran errores. La paciente debería haber revisado el medicamento que se le dispensó.

La prevención acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos  precisa de la participación y el esfuerzo de todos los que estamos involucrados en  la cadena de utilización de medicamentos: prescripción, dispensación y administración así como de la industria farmacéutica y por supuesto también del propio paciente

La prescripción electrónica puede solucionar algunos de estos problemas, sin embargo, aparecen otros, pero eso es otra historia.