LA PSICOLOGÍA DETRÁS DEL MAL USO DE ANTIBIÓTICOS

¿Quién de nosotros quiere vivir en un mundo sin acceso a antibióticos que pueden salvar una vida? ¿Deberían los pacientes estar sujetos a reacciones alérgicas o a fallas de órganos a consecuencia de un mal uso de estas drogas? ¿Alguien quiere contraer una diarrea potencialmente fatal, responsable de aproximadamente 30.000 muertes por año sólo en los Estados Unidos, luego de que los antibióticos barrieran con las bacterias “buenas” del intestino?

Sin embargo, todos los días, los pacientes son recetados con antibióticos que no necesitan o que no están clínicamente indicados, exponiéndolos al riesgo de sufrir estos daños. Se estima que el 30% de los antibióticos prescriptos en consultorios son innecesarios. En los hospitales, entre el 20% y el 50% de estos medicamentos tampoco estarían indicados. En cuidados crónicos el porcentaje llega al 75%. La sobreutilización y el mal uso de de antibióticos también contribuye a la diseminación de organismos multi-resistentes, disminuyendo el arsenal disponible para combatir estos agentes.

Sin duda, los médicos necesitan las últimas guías sobre cómo prescribir antibióticos para diferentes condiciones, incluyendo si realmente los deben prescribir o no. Pero colgar posters educativos en los consultorios o generar nuevas normas y procedimientos clínicos no moverán mucho el amperímetro. Cambiar conductas es difícil. Necesitamos echar un vistazo a los factores sociales y psicológicos que influyen en la decisión de administrar o no un antibiótico.

Una de las razones es que los humanos no siempre nos comportamos de manera racional. La ciencia de la economía de la conducta ha identificado tendencias y sesgos que nos llevan a actuar en contra de nuestros intereses y a contramano de las mejores evidencias disponibles. Las aplicaciones de esta disciplina en el campo de la salud y la medicina han sido popularizadas en distintos best-sellers (Ej. “Nudge”, de Richard Thaler y Cass Sunstein; “Irrationality in Health Care”, del economista del Johns Hopkins Douglas Hough)

Una de las tendencias más relevantes de la exagerada prescripción antibiótica es el “sesgo de acción”, por el cual al médico le resulta muy difícil, sino imposible “no hacer nada”. Tomemos por ejemplo el escenario común de un resfrío muy fuerte. Los signos clásicos de una infección bacteriana, como esputo oscuro no están presentes;  sabemos que los antibióticos no ayudarán. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no quieren que les digan “no es nada serio, vaya a su casa y descanse”. Ellos quieren que su médico “haga algo”, que prescriba una medicación o le ordene un estudio diagnóstico. El profesional siente entonces una gran presión para prescribir.

Otros conceptos de la economía de la conducta también ayudan a explicar los hábitos de prescripción antibiótica. Uno de ellos es el principio del “descuento futuro” (un dólar hoy es mejor que un dólar mañana). Pese a  saber que el uso inadecuado de antibióticos aumenta la resistencia bacteriana y puede hacer que el paciente contraiga una diarrea mortal, muchos médicos ponderan poco esos potenciales daños en beneficio del aquí y ahora, representados por un paciente satisfecho. La falacia de frecuencia base, llamada también negligencia de frecuencia o sesgo de frecuencia base, es una falacia por la cual, si se le presenta a la mente información de la frecuencia de base (i.e. información genérica, general) e información específica (información de un caso particular), la mente tiende a ignorar la información general y enfocarse en la particular. Esto puede llevar a que ignoren la baja probabilidad de que un paciente con un resfrío tenga una infección bacteriana y traten a su paciente como un caso único. La “aversión a la pérdida” los lleva a evitarla, prescribiendo antibióticos para reducir el pequeño riesgo de no tratar una infección bacteriana, en vez de ayudar a sus pacientes a que se recuperen sin riesgos y costos innecesarios. Después de todo, los médicos suelen recordar vívidamente a los pacientes en shock séptico; darles antibióticos de manera rápida puede salvarles la vida.

Estas tendencias pueden explicar lo difícil que resulta cambiar las prácticas de prescripción, pero también podrían ser utilizadas a favor si conocemos la naturaleza humana. Una de nuestras características, por ejemplo, es el profesionalismo y la competitividad. En 2016, un grupo de investigadores demostró cómo pudo bajar las prescripciones inapropiadas del 20% a menos del 4%,  luego de enviarles correos electrónicos a los médicos que lideraban el ranking de buena prescripción de antibióticos. De manera similar, miles de médicos que tenían una inusual tasa de prescripción antibiótica recibieron correos alertándolos de este hecho. Luego de seis meses, la tasa de prescripción de este grupo de médicos se redujo al 3,3%, lo que significaba unas 73.000 prescripciones menos.

Otros incentivos sociales también han probado ser efectivos. ¿Qué pasaría si los médicos recibieran regularmente reportes sobre pacientes suyos que tuvieron complicaciones relacionadas con los antibióticos que recetaron, particularmente cuando dicho régimen era innecesario o inadecuado? ¿Qué tal si creamos una sana competencia entre los médicos, consultorios y unidades hospitalarias transparentando y difundiendo sus tasas de prescripción apropiadas? Estos abordajes han ayudado a mejorar la higiene de manos en el Hospital Johns Hopkins, y bien podrían funcionar con aquellos médicos que prescriben de más.

Johns Hopkins Medicine, en conjunto con NORC de la Universidad de Chicago, se encuentra liderando un proyecto nacional patrocinado por la Ageny for Healthcare and Quality (AHRQ) de los Estados Unidos para mejorar el uso de antibióticos en hospitales, geriátricos y centros ambulatorios. Ciertamente, hay un gran trabajo desarrollando las mejores guías de práctica y concientizando a los pacientes y sus familias sobre los riesgos. Pero debemos reconocer que no tendremos éxito si no generamos incentivos sociales, feedback a los médicos sobre sus hábitos de prescripción, y si no ayudamos a que las organizaciones generen una cultura en la cual se estimule la discusión sobre el uso racional de antibióticos.


Fuente: Peter Pronovost. “The psychology behind antibiotic misuse”. Voices for Safer Care. Armstrong institute. Johns Hopkins Medicine. Post publicado el 19 de Julio de 2017.  https://armstronginstitute.blogs.hopkinsmedicine.org/2017/07/19/the-psychology-behind-antibiotic-misuse/