10 verdades sobre los sistemas de reporte y aprendizaje

  1. Aprendizaje. Los sistemas de reporte deben dar lugar a un aprendizaje para mejorar

la seguridad y no ser solamente un vehículo para comunicar una falla.

  1. Cultura de seguridad. El personal asistencial sólo reportará los incidentes si se

sienten protegidos de la culpabilización y sanciones disciplinarias, si se los involucra

en la investigación de seguimiento y mejora, y si ven regularmente una reducción real

del riesgo para los pacientes. En algunos países, los datos que surgen del reporte y la

investigación de incidentes se encuentran protegidos y son inmunes a su revelación en

tribunales.

  1. Limitaciones de los datos. La sub-notificación de incidentes se produce tanto en el

sector salud como en otras industrias; la misma no debe llevar a que se desestime el

valor de los reportes. El reporte de incidentes ofrece una lente única, que permite mirar

el evento desde la perspectiva de los involucrados o de los testigos presenciales.

  1. Modelo de reporte de incidentes de la OMS. El Modelo de Información Mínima de la

OMS para el Reporte de Incidentes de Seguridad del Paciente (MIM PS) ayuda a

identificar los datos mínimos que deben ser capturados en cada reporte; incluye una

parte estructurada (que facilita la captura y agregación) y una parte de texto libre,

narrativa.

  1. Agregación y comprensión sistémica: La agregación de los informes de incidentes

debe partir de un sistema de clasificación orientado a generar una comprensión

sistémica que ayude a transformar políticas y procesos.

  1. Causalidad. Un reporte de incidente puede proporcionar algunas ideas sobre la

causalidad de los daños y su potencialidad de prevención, pero rara vez una opinión

definitiva; Se necesita recopilar mucha información para su revisión, investigación,

análisis, discusión, y poder así establecer así los factores e influencias que llevaron al

incidente y su interconexión (el “cómo” y el “por qué”)

  1. Investigación: La falta de un estándar alto y consistente de investigación y de

planificación de acciones dificultan demasiado a menudo la reducción de riesgos en el

ámbito de la asistencia sanitaria.

  1. Sistemas de pequeña y de gran escala. El establecimiento y mantención de un

sistema general de reporte de incidentes de seguridad y de gran escala, ya sea a nivel

nacional o de una organización de salud muy grande, requiere de conocimientos

técnicos y recursos. Se debe considerar la posibilidad de comenzar a una escala más

pequeña, sin comprometer los principios rectores esenciales ni la cultura de seguridad

del paciente y sus estándares mínimos.

  1. Mejora. El proceso de encontrar y diseñar soluciones que prevengan daños futuros

es complejo. Consta de dos componentes importantes: la primera es la intervención en

sí misma (la innovación “técnica”); la segunda es la implementación de la intervención

dentro de la compleja organización y de los sistemas sociales que comprenden la

asistencia sanitaria moderna (la parte de “gestión del cambio”).

  1. Pacientes y familias. La participación de los pacientes y familias que han sufrido

daños evitables es vital y muy valiosa para mejorar la seguridad de los pacientes.


Esta es una traducción no oficial y libre surgida de la necesidad de compartir en español este importante documento. Se invita a leer el documento oficial en inglés (ver cita) Fabián Vítolo. Noble Seguros, Diciembre 2020

Fuente: “Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems. Technical Report and Guidance” (WHO, 2020). Traducción: Dr. Fabián Vítolo. NOBLE Seguros

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