Error humano: lo que hay que saber

El reconocido experto en seguridad James Reason afirmó en una ocasión la necesidad de desarrollar en los profesionales que están en la línea de fuego una suerte de “sabiduría del error”, es decir, la comprensión de que aún los seres humanos mejor formados y competentes puede cometer errores debido a problemas sistémicos (Reason, 2004).

Reason propone que los errores son más o menos probables dependiendo de tres factores: el propio estado físico o mental de la persona (por ejemplo, si el profesional está fatigado, no tiene experiencia, o tiene temor); el contexto ambiental (por ejemplo, la presencia de distracciones, la necesidad de transferencia de atención frecuentes, la falta de disponibilidad de equipos, o la falta de tiempo); y factores relacionados con la tarea en cuestión (por ejemplo, la necesidad de realizar tareas complicadas o que carecen de redes de seguridad, como alertas informáticas y/o funciones forzosas cuando la dosis de un medicamento está fuera de rango). Claramente, los factores sistémicos como la estructura (personas, recursos, normas de la organización), los protocolos, el diseño del trabajo y la tecnología deberían facilitar el trabajo de las personas y dificultar la comisión de errores. Una cultura centrada en la seguridad y confiabilidad de los procesos también reducirá el potencial de errores.

Antes de examinar la forma en la cual las organizaciones pueden prevenir errores, analicemos el error en sí mismo. Los seres humanos cometen tres tipos de errores: los basados en su habilidad, los basados en su conocimiento, y los basados en reglas (Reason, 1990). Estas tres categorías reflejan la naturaleza del funcionamiento cognitivo de la persona al momento de incurrir en un error. En cada una de estas categorías, las personas difieren según el grado de familiaridad con la tarea que realizan y de pensamiento consciente que aplican al realizarla.

En el caso del rendimiento basado en habilidades, existe en nuestro cerebro un patrón bien desarrollado de destrezas desarrolladas a través de la práctica y la repetición. Para cometer un error basado en habilidades debemos tener un desliz involuntario (hacemos algo mal), un lapsus (nos olvidamos de hacer algo) o una torpeza (manejamos mal la tarea). Cuando por ejemplo nos dejamos sin querer las llaves dentro del auto porque estamos apurados, o nos olvidamos de mover algún equipamiento y luego nos tropezamos, cometemos errores de habilidad. En un día típico, los humanos realizamos miles de actividades de manera automática basadas en destrezas rutinarias y familiares; la investigación ha demostrado que solemos hacer esto muy bien, experimentando 1 error por cada 1000 de estas tareas. Por lo general, estos errores sólo se producen cuando estamos distraídos, fatigados o no prestamos suficiente atención.

En el rendimiento basado en reglas, nuestro cerebro busca un principio operativo o una regla a aplicar mientras realizamos una tarea; normalmente se trata de una regla que hemos aprendido a través de la educación o de la experiencia. Los errores basados en reglas tienden a producirse de alguna de estas tres maneras: aplicamos la regla equivocada; aplicamos mal una regla o decidimos no seguir una regla. La enfermera, por ejemplo, puede encontrarse con una orden médica para su paciente que parece inusual, pero decide no cuestionar al médico, porque asume que éste sabe lo que está haciendo. O puede dejar de confirmar la identidad de un paciente (” después de todo, lo conozco, ha estado internado varios días”). La mayoría de los errores que se producen durante la asistencia sanitaria suelen ocurrir por alteraciones en este modo de rendimiento. Como la atención de los pacientes está plagada de protocolos, normas y estándares, cometemos estos errores con mayor facilidad que los errores originados en problemas de destrezas: 1 error cada 100 tareas que realizamos.

En el rendimiento basado en el conocimiento, nos encontramos ante una situación nueva o desconocida, para la cual no existen reglas o bien las mismas son desconocidas para nosotros. Entramos así en un modo mental de resolución de problemas (“arreglártelas” …). En esta situación no nos queda otra que improvisar. No es de extrañar que los estudios muestren que los errores cuando actuamos en este modo sean bastante frecuentes, afectando entre el 30 y el 60 por ciento de las tareas que realizamos. ¡Nadie dijo que aprender fuera fácil! Estos errores nos enseñan que probablemente deberíamos esforzarnos más por obtener ayuda de alguien más experimentado que nosotros cuando nos encontramos con situaciones desconocidas.

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