Siete preguntas que todos los miembros de la alta dirección deberían hacerse sobre seguridad del paciente

Pregunta 1: ¿Comprenden todas las personas de la organización la importancia de la seguridad del paciente?

¿Por qué esto es importante?

Porque una visión clara y explícita de la seguridad del paciente transmitido desde la alta dirección es la base que se necesita para establecer objetivos y estándares. La seguridad es responsabilidad de todos y todos tienen que entender lo que significa en sus respectivos puestos de trabajo.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

La seguridad del paciente es una alta prioridad organizacional. Nuestro directorio tiene una estrategia clara, con objetivos específicos, ambiciosos y mensurables para mejorar la seguridad de la atención y reducir los daños a los pacientes cada año. Nos hemos comprometido públicamente con esto. Hemos asignado específicamente la responsabilidad de la seguridad de los pacientes a determinados miembros ejecutivos y no ejecutivos de nuestro directorio, si bien hemos sido claros en que absolutamente todos los trabajadores, desde la alta dirección hasta el personal de la primera línea de atención deben involucrarse y tienen un papel que desempeñar. Al menos el 25% del orden del día de nuestro consejo de administración gira en torno a la calidad y la seguridad de la atención que prestamos.

Pregunta 2: ¿Tenemos realmente una cultura abierta y justa?

¿Por qué esto es importante?

Si se castiga o culpabiliza a las personas cuando reportan errores o plantean problemas de seguridad, es menos probable que notifiquen incidentes en el futuro. La mayoría de los errores son consecuencias de deficiencias en los sistemas y procesos que terminan afectando el rendimiento de los individuos. Una cultura focalizada en la culpa y el castigo puede hacer que baje dramáticamente el nivel de reporte, impidiendo el aprendizaje sistémico a partir del error.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

El Presidente del Directorio y el Director General han manifestado de manera clara y pública frente al personal el compromiso de la organización con una cultura abierta, transparente y justa. Cuando las cosas salen mal, el personal se siente libre para hablar y opinar, se los trata de manera justa, y se intenta mejorar o reparar las fallas del sistema en lugar de cargar las tintas en el último efector que se equivocó. A su vez, todos conocen los límites entre lo que se considera un error o un acto inseguro y un acto temerario o groseramente negligente. Los miembros del directorio caminan regularmente los pasillos para hablar mano a mano con empleados, pacientes y familias sobre sus experiencias y oportunidades para mejorar la seguridad.

Pregunta 3: ¿Estamos estimulando activamente el reporte de incidentes?

¿Por qué esto es importante?

Las organizaciones que reportan más incidentes suelen tener una mayor cultura de seguridad. No podemos aprender y mejorar si no sabemos cuáles son los problemas. Tan importante como saber qué pasó, es saber por qué ocurrió el incidente. Para un aprendizaje más efectivo, no sólo deberíamos interesarnos por las cosas que efectivamente pasaron, sino también por las que estuvieron a punto de pasar y que de alguna manera fueron interceptadas.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

 Estamos todos de acuerdo en que una alta tasa de reporte es un indicador de una cultura abierta y justa. Estimulamos permanentemente al personal a que notifiquen las cosas que salen mal. Hacemos que sea fácil reportar por diferentes vías y nos aseguramos de transmitir los temas y lecciones aprendidas. Nuestro Consejo de Administración continuamente compara nuestra cantidad y tipo de reportes de incidentes y daños con el de otras instituciones similares y con las estadísticas nacionales (cuando disponemos de ellas)

Pregunta 4: ¿Estamos recibiendo la información correcta?

¿Por qué esto es importante?

El aprendizaje a través de la integración de distintas fuentes de información permite que los líderes de la organización tengan un panorama real de las cosas que se están haciendo mal y de lo que se necesita para evitar que fallas o incidentes menores terminen transformándose en eventos mayores. Un sistema resiliente es aquel que está preparado para lo inesperado. Tiene un mapa de riesgos y se anticipa a los errores generando barreras defensivas para prevenir o minimizar sus efectos.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

Nuestra organización analiza la información proveniente de distintas fuentes, dentro de las cuales se incluyen los reportes de incidentes, la identificación de eventos adversos (GTT, Global Trigger Tools), los análisis de causa raíz (ACR), los análisis de modos de fallas y efectos (AMFE), las matrices de riesgo, quejas de pacientes, encuestas de experiencia y de clima de seguridad, reclamos por mala praxis, tasas de mortalidad, auditorías de terreno, etc.

Nuestro Consejo de Administración presta atención a estos indicadores y garantiza que la organización aprenda de ellos, tomando medidas y supervisando acciones. Nuestro Consejo de Administración utiliza a su vez historias reales de los pacientes y del personal para darle un “rostro humano” a los números. Nuestro Consejo de Administración está permanentemente informado de los problemas más graves en curso y reconoce el vínculo entre la cantidad/calidad de personal y la calidad/seguridad de la atención. En ausencia de malos resultados, mantenemos un alto nivel de alerta y vigilancia. Hemos cultivado una atmósfera de inquietud crónica por la seguridad para no caer en la trampa de “acá no podría pasar”.

Pregunta 5: ¿Somos siempre transparentes con los pacientes y sus familias cuando las cosas salen mal?

¿Por qué esto es importante?

La comunicación efectiva y sincera con los pacientes y sus familias es vital para poder sobrellevar cualquier error o problema que surja durante el tratamiento. Pedirles perdón con humildad cuando las cosas se hicieron mal, explicarles y mantenerlos permanentemente informados puede darles fuerza en esos momentos de angustia. Esto puede ayudar además, contrariamente a lo que se piensa, a disminuir los reclamos por responsabilidad profesional. También resulta fundamental en estas circunstancias apoyar al personal involucrado en el incidente (segundas víctimas) y ayudarlos en el proceso de revelación.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

Todo el personal conoce nuestra política de transparencia con los pacientes cuando se ha cometido un error. Se les brinda seguridad a quienes deben hablar con los pacientes y sus familias en caso de eventos adversos evitables. Se los capacita previamente de manera adecuada y se los apoya durante todo el proceso. Se fomenta además la participación activa de los pacientes y sus familiares en la investigación del incidente y el aprendizaje. Contamos con apoyo psicológico profesional para ayudar al personal implicado en incidentes graves de seguridad.

Pregunta 6: ¿Estamos aprendiendo de los incidentes de seguridad del paciente?

¿Por qué esto es importante?

El sistema de respuesta y aprendizaje es siempre más importante que el sistema de notificación. Debe existir una metodología robusta que garantice que los incidentes se investiguen a fondo, identificando en cada caso todos los factores contribuyentes y las causas raíces. Las recomendaciones que surgen de estos análisis son a su vez implementadas exitosamente. La transmisión permanente al personal de todo lo aprendido reforzará aún más el reporte y aprendizaje.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

Contamos con personal entrenado en técnicas de investigación y análisis de eventos adversos (ej: capacitados en GTT, análisis de causa raíz, protocolo de Londres, etc.). Cuando son relevantes, las lecciones aprendidas y recomendaciones se implementan en toda la organización y no sólo en el lugar en donde ocurrió el incidente. Esta implementación es planificada y supervisada cuidadosamente. Los miembros del Consejo de Administración y el personal reciben informes periódicos con los resultados de las investigaciones y los avances en los planes de implementación. Los miembros del consejo también preguntan en qué derivaron investigaciones previas. Los problemas que afectan a la fuerza laboral con potencial impacto sobre los pacientes son identificados y solucionados (sobrecarga, burnout, falta de capacitación). No dejamos nunca de agradecer al personal por su contribución.

Pregunta 7: ¿Estamos implementando activamente las prácticas de seguridad del paciente recomendadas a nivel nacional e internacional?

¿Por qué esto es importante?

Una práctica de seguridad es un tipo de proceso o estructura cuya implementación disminuye la posibilidad de ser dañado por el sistema que debería proteger. La mayoría de estas prácticas cuentan con suficiente evidencia científica y son avaladas por organizaciones especializadas en calidad y seguridad prestigiosas. Ejemplos sobran: identificación de pacientes, técnicas de comunicación efectiva, gestión de medicamentos de alto riesgo, listados de verificación de seguridad quirúrgica, paquetes de medidas en UTI, etc.). Una organización resiliente va más allá de lo estrictamente requerido por el regulador para operar y se esfuerza por mejorar continuamente la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes. Es tan importante aprender de lo que ocurre dentro de la propia organización como por fuera de ella, tanto a nivel local como nacional e internacional.

¿Qué significa ser “buenos” en esto?

Nuestra organización ha respondido de manera eficiente y efectiva a las principales alertas y recomendaciones nacionales e internacionales de seguridad. Existe una robusta vigilancia sobre la implementación de las prácticas más relevantes, y las acciones requeridas se integran rápidamente en nuestra organización. Tenemos una cultura proactiva y nuestro Consejo de Administración se esfuerza por identificar y resolver las potenciales barreras a la implementación. Nuestro Consejo recibe además regularmente reportes de resultados de la implementación de programas en otros lugares. Nuestra organización se ha comprometido a cumplir con estándares nacionales e internacionales de calidad y seguridad.

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