Error en el diagnóstico de apendicitis/peritonitis


El dolor abdominal es uno de los principales motivos de consulta en las guardias médicas, representando entre el 5 y el 10% de todas las visitas. Sólo entre el 1% al 3% estos pacientes tendrá una apendicitis aguda, muchas veces de presentación atípica. Sin embargo, la apendicitis continúa siendo la causa más común de abdomen agudo quirúrgico, afectando al 7% de la población a lo largo de su vida.

Si bien el diagnóstico de apendicitis en hombres jóvenes es generalmente sencillo, las consideraciones diagnósticas son mayores en el caso de mujeres premenopáusicas, embarazadas, niños y ancianos. La presentación clásica de la apendicitis sólo se daría en el 55% de los casos y se han descripto tasas de error de hasta el 40% en el manejo de dolor en fosa ilíaca derecha.

Dada la gravedad de las potenciales complicaciones en caso de no diagnosticar a tiempo una apendicitis aguda, no sorprende que el retraso en el diagnóstico y tratamiento de esta patología se encuentre entre las cinco principales causas de demandas a médicos de guardia), que sea la segunda causa de demandas a pediatras -después de error en el diagnóstico de meningitis- y que se encuentre dentro de las 10 causas más frecuentes de reclamos a médicos de atención primaria. Nuestra aseguradora no es ajena a esta realidad mundial, hemos recibido en estos años numerosos reclamos por peritonitis complicadas, sepsis y muertes originadas en el retraso para diagnosticar cuadros de apendicitis atípicos.

Los médicos de guardia deben ser extremadamente cautos con aquellos pacientes que se presentan con síntomas y signos mínimamente sugestivos apendicitis y considerar siempre esta posibilidad entre sus diagnósticos diferenciales. Las situaciones que suelen retrasar el diagnóstico de esta patología son:

  • La presentación atípica, con poco dolor en fosa ilíaca y ausencia de náuseas y/o vómitos.
  • La automedicación y retraso en la primera consulta (el promedio estaría en los dos días)
  • La falta de realización y documentación de tacto rectal
  • La administración de analgesia intramuscular en forma sintomática, sin diagnóstico.
  • El diagnóstico primario de gastroenteritis, a pesar de la ausencia de signos y síntomas propios de dicha patología (náuseas, vómitos y diarrea).
  • La falta de instrucciones al paciente para que se presente nuevamente dentro de las 12-24 hs. Falta de documentación de estas instrucciones en la historia clínica.

Desde el punto de vista médico-legal, tal vez la mejor recomendación sea considerar que todo paciente con dolor abdominal tiene apendicitis hasta que se demuestre lo contrario. Dado que en casi la mitad de los casos no puede arribarse a un diagnóstico especifico durante la primera visita, las instrucciones y el seguimiento de los pacientes adquieren especial relevancia. Las demandas más graves no tienen que ver con la falta de diagnóstico en la primera consulta, sino con cuadros que se pasaron por culpas generalmente concurrentes. Debe a su vez revisarse siempre de manera muy crítica el diagnóstico de gastroenteritis y tener en cuenta que la falta de examen de genitales y de recto en casos de dolor abdominal bajo puede crear situaciones de alto riesgo. Otros consejos: considerar siempre la posibilidad de embarazo ectópico en toda mujer en edad fértil que se presenta con dolor abdominal bajo; tener en cuenta que los exámenes de laboratorio raramente sirven para determinar la presencia o ausencia de un abdomen quirúrgico, y pensar en aneurisma de aorta en personas mayores.

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