Pérdida o inadecuado manejo de la pieza quirúrgica


Si bien representaron sólo el 3% de nuestras demandas quirúrgicas, la pérdida o mala preparación de la pieza para anatomía patológica es también un hecho 100% evitable y difícil de defender. Algunas muestras pueden volver a obtenerse, como es el caso de biopsias intestinales para descartar una inflamación o una enfermedad celíaca. Sin embargo, el hacerlo significa someter nuevamente al paciente al riesgo del procedimiento, además de sobrecargar al sistema de salud con costos, tiempo y trabajo adicional. Sin embargo, la mayor preocupación es la generada por la pérdida de aquellas piezas que no pueden volver a obtenerse, como en los casos de tumores resecados completamente, lesiones de piel e inclusive órganos enteros. La pérdida de estos especímenes puede resultar en tratamientos inapropiados o innecesarios. Más aún, puede retrasar el diagnóstico, aumentar la ansiedad del paciente y ser una fuente potencial de litigios.

Los casos que hemos recibido van desde piezas que nunca llegaron al servicio de anatomía patológica, hasta la confusión de las mismas por mala rotulación, pasando por recipientes que llegan al servicio de patología rotulados pero vacíos. También tuvimos casos de pérdida de las muestras cuando eran trasladadas a un laboratorio externo y de material que quedó olvidado en quirófano y fue arrojado a la basura por el personal de limpieza.

Se trata de un riesgo que las instituciones deben abordar desarrollando normas y procesos que garanticen que las muestras lleguen en condiciones al anatomopatólogo y que éste cuente con la suficiente información como para poder hacer su análisis.

Cuando una pieza se pierde, tradicionalmente se busca exclusivamente la causa del error en la persona, atribuyéndole apatía, distracción o desatención. Esta visión limitada del problema lleva a que las únicas acciones correctivas tomadas para resolver el problema a futuro se basen en sanciones disciplinarias y reentrenamiento de los “culpables”. Sin juzgar acerca de la conveniencia o no de estas acciones, la solución punitiva suele no bastar y en ocasiones puede incluso ser contraproducente. El abordaje sistémico, en cambio, no se centra sobre los individuos sino sobre los sistemas que determinaron y permitieron el error. El análisis se focaliza entonces en qué barreras pueden desarrollarse para reducir la posibilidad de que estas cosas pasen y minimizar su impacto en el caso de que un trabajador de la salud se equivoque (sistemas redundantes, chequeos cruzados, etc). Mientras que la causa próxima al evento adverso suele involucrar errores y omisiones individuales, los orígenes de dichas fallas suelen estar enraizadas en problemas organizacionales y en un inadecuado desarrollo de los procesos.

Por eso resulta conveniente que los responsables de las Instituciones revisen sus actuales normas y procedimientos para el envío de material a anatomía patológica. En las mismas deben detallarse los roles y procedimientos para una adecuada preparación y etiquetado de la pieza, junto con una completa confección de la solicitud que debe acompañar a la misma.

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