Reporte de incidentes: del conocimiento al aprendizaje

El objetivo final del reporte e investigación de incidentes debe ser reducir el riesgo de

daños, y no solamente comprender qué es lo que salió mal. Sin embargo, las acciones

correctivas suelen ser a menudo inadecuadas. Y esto ocurre porque la comprensión de

lo que pasó no garantiza que el evento no vuelva a ocurrir; no existe un vínculo directo

entre las dos cosas. De hecho, cerrar la brecha entre la investigación y la reducción real

de riesgos es muy difícil en la práctica.

En muchos servicios, después de ocurrido un incidente, no se escatiman esfuerzos para

que el personal tome consciencia del hecho, explicar lo que salió mal y circular una

descripción a todos los servicios para compartir el aprendizaje. Sin duda, esas medidas

de intercambio de información deben formar parte de cualquier plan, pero no suelen

constituir medidas sistémicas que reduzcan de manera significativa y confiable el

riesgo para los pacientes.

La especificación de los planes de acción suelen hacerse de manera apresurada, sin un

análisis suficiente de la evidencia científica ni de la experiencia de otros lugares en la

implementación de mejores prácticas. Las acciones que se eligen suelen ser

seleccionadas porque parecen ser de sentido común: por ejemplo, más capacitación,

nuevas directrices, mejor comunicación. Estas acciones suelen estar formuladas de

manera imprecisa, y su impacto no suele ser monitoreado. Un mejor enfoque resultaría

trabajar las soluciones potenciales utilizando los métodos de la ciencia de la mejora.

Los sistemas de salud de muchos países vienen realizando denodados esfuerzos para

estimular en sus organizaciones la adopción de prácticas de seguridad del paciente,

además de otros procedimientos y rediseños que se necesitan para reducir riesgos y

prevenir daños. Estos esfuerzos han tomado, y siguen tomando muchas formas:

documentos de orientación y asesoría, estandarización de procesos operativos,

advertencias, alertas de seguridad, cambios regulatorios, cambios en los productos o

artículos en revistas científicas. A pesar de esto, en esos mismos países, la historia se

repite una y otra vez: continúan apareciendo cirugías del sitio incorrecto, daños por

medicamentos LASA (similitud visual, fonética u ortográfica) o resultados de

laboratorio que nunca llegan a destino, aumentando el riesgo de omisiones serias.

El aprendizaje a partir de la información recogida por los distintos sectores y entornos

que componen el sistema de salud de un país requiere de gran coordinación,

comunicación y, casi siempre, de una agencia u organización que asuma la

responsabilidad y rinda cuentas. Algunos países han abordado esta necesidad de

acciones sistémicas mediante el establecimiento de unidades de seguridad del

paciente en sus ministerios de salud. Esto puede funcionar bien, pero otros países han

considerado importante establecer una agencia u organización independiente para

llevar a cabo estas funciones. Una figura de estas características puede cumplir una

valiosa función de protección pública al “decirle la verdad al poder”.

De alguna manera no deja de sorprender que los mecanismos de aprendizaje global de

la seguridad del paciente continúen siendo bastante rudimentarios.

La mejora de la seguridad del paciente implica a menudo adoptar soluciones técnicas

(y a veces tecnológicas), pero reconociendo siempre que estas soluciones técnicas

deben ir de la mano del abordaje al contexto social del lugar donde se implementarán.

En otras palabras, habiendo comprendido el por qué de los problemas y lo que hay que

hacer, debe considerarse siempre el “cómo”. El objetivo consiste en lograr que la gente

cambie y que las cosas se hagan de manera efectiva y consistente. A veces, la

reducción del daño será mayormente un problema técnico. Durante mucho tiempo, por

ejemplo, se producían muertes en hospitales de todo el mundo por la infusión

intravenosa inadvertida de altas dosis de potasio. Hoy este riesgo se encuentra muy

reducido por las restricciones al acceso a soluciones concentradas en las estaciones

de enfermería (bajo llave), control de stock, preparación y dispensación por farmacia,

etc. Se trató de una solución técnica (rediseño de procesos) que tuvo un gran impacto

para prevenir estas muertes en particular.

En cambio, el trabajo de Pronovost y sus colaboradores (25) para reducir las

bacteriemias asociadas a vías centrales mediante la aplicación de un paquete de

medidas (“bundle”) apeló al componente social. Para tener éxito, no alcanzó con la

promoción de las cinco intervenciones técnicas. Los equipos clínicos debían ser

convencidos de la utilidad de los “bundles” por los líderes locales, había que abordar

resistencias culturales y desarrollar una cultura de trabajo en equipo y cooperación en

la organización. En otras palabras, para que las semillas (las nuevas prácticas)

germinaran, era necesario contar con una tierra fértil (un sistema social convencido)


Fuente: “Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems. Technical Report and Guidance” (WHO, 2020). Traducción: Dr. Fabián Vítolo. NOBLE Seguros

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