Reporte de incidentes: del conocimiento al aprendizaje
El objetivo final del reporte e investigación de incidentes debe ser reducir el riesgo de
daños, y no solamente comprender qué es lo que salió mal. Sin embargo, las acciones
correctivas suelen ser a menudo inadecuadas. Y esto ocurre porque la comprensión de
lo que pasó no garantiza que el evento no vuelva a ocurrir; no existe un vínculo directo
entre las dos cosas. De hecho, cerrar la brecha entre la investigación y la reducción real
de riesgos es muy difícil en la práctica.
En muchos servicios, después de ocurrido un incidente, no se escatiman esfuerzos para
que el personal tome consciencia del hecho, explicar lo que salió mal y circular una
descripción a todos los servicios para compartir el aprendizaje. Sin duda, esas medidas
de intercambio de información deben formar parte de cualquier plan, pero no suelen
constituir medidas sistémicas que reduzcan de manera significativa y confiable el
riesgo para los pacientes.
La especificación de los planes de acción suelen hacerse de manera apresurada, sin un
análisis suficiente de la evidencia científica ni de la experiencia de otros lugares en la
implementación de mejores prácticas. Las acciones que se eligen suelen ser
seleccionadas porque parecen ser de sentido común: por ejemplo, más capacitación,
nuevas directrices, mejor comunicación. Estas acciones suelen estar formuladas de
manera imprecisa, y su impacto no suele ser monitoreado. Un mejor enfoque resultaría
trabajar las soluciones potenciales utilizando los métodos de la ciencia de la mejora.
Los sistemas de salud de muchos países vienen realizando denodados esfuerzos para
estimular en sus organizaciones la adopción de prácticas de seguridad del paciente,
además de otros procedimientos y rediseños que se necesitan para reducir riesgos y
prevenir daños. Estos esfuerzos han tomado, y siguen tomando muchas formas:
documentos de orientación y asesoría, estandarización de procesos operativos,
advertencias, alertas de seguridad, cambios regulatorios, cambios en los productos o
artículos en revistas científicas. A pesar de esto, en esos mismos países, la historia se
repite una y otra vez: continúan apareciendo cirugías del sitio incorrecto, daños por
medicamentos LASA (similitud visual, fonética u ortográfica) o resultados de
laboratorio que nunca llegan a destino, aumentando el riesgo de omisiones serias.
El aprendizaje a partir de la información recogida por los distintos sectores y entornos
que componen el sistema de salud de un país requiere de gran coordinación,
comunicación y, casi siempre, de una agencia u organización que asuma la
responsabilidad y rinda cuentas. Algunos países han abordado esta necesidad de
acciones sistémicas mediante el establecimiento de unidades de seguridad del
paciente en sus ministerios de salud. Esto puede funcionar bien, pero otros países han
considerado importante establecer una agencia u organización independiente para
llevar a cabo estas funciones. Una figura de estas características puede cumplir una
valiosa función de protección pública al “decirle la verdad al poder”.
De alguna manera no deja de sorprender que los mecanismos de aprendizaje global de
la seguridad del paciente continúen siendo bastante rudimentarios.
La mejora de la seguridad del paciente implica a menudo adoptar soluciones técnicas
(y a veces tecnológicas), pero reconociendo siempre que estas soluciones técnicas
deben ir de la mano del abordaje al contexto social del lugar donde se implementarán.
En otras palabras, habiendo comprendido el por qué de los problemas y lo que hay que
hacer, debe considerarse siempre el “cómo”. El objetivo consiste en lograr que la gente
cambie y que las cosas se hagan de manera efectiva y consistente. A veces, la
reducción del daño será mayormente un problema técnico. Durante mucho tiempo, por
ejemplo, se producían muertes en hospitales de todo el mundo por la infusión
intravenosa inadvertida de altas dosis de potasio. Hoy este riesgo se encuentra muy
reducido por las restricciones al acceso a soluciones concentradas en las estaciones
de enfermería (bajo llave), control de stock, preparación y dispensación por farmacia,
etc. Se trató de una solución técnica (rediseño de procesos) que tuvo un gran impacto
para prevenir estas muertes en particular.
En cambio, el trabajo de Pronovost y sus colaboradores (25) para reducir las
bacteriemias asociadas a vías centrales mediante la aplicación de un paquete de
medidas (“bundle”) apeló al componente social. Para tener éxito, no alcanzó con la
promoción de las cinco intervenciones técnicas. Los equipos clínicos debían ser
convencidos de la utilidad de los “bundles” por los líderes locales, había que abordar
resistencias culturales y desarrollar una cultura de trabajo en equipo y cooperación en
la organización. En otras palabras, para que las semillas (las nuevas prácticas)
germinaran, era necesario contar con una tierra fértil (un sistema social convencido)
Fuente: “Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems. Technical Report and Guidance” (WHO, 2020). Traducción: Dr. Fabián Vítolo. NOBLE Seguros