Mejora del proceso de aprendizaje a partir de los incidentes reportados

La capacidad más importante de un sistema de reporte de incidentes y aprendizaje debe ser sin duda su efectividad para reducir en el futuro un daño similar al que se está notificando.

Desafortunadamente, sin embargo, son muy pocas las instituciones del mundo capaces de demostrar un flujo de aprendizaje tal que, partiendo de la identificación de daños evitables, continúen con la comprensión de por qué ocurrieron o podrían ocurrir estos daños y deriven en acciones que eliminen ese riesgo a futuro de manera exitosa y sostenida en el tiempo.

El tema de cómo se aprende a partir de la investigación y el análisis de los incidentes ha sido poco estudiado o debatido. De hecho, el término “aprendizaje” en sí mismo se aplica generalmente de manera muy superficial en todo el mundo de la seguridad del paciente. Si bien existe importante literatura científica sobre el aprendizaje organizacional, se ha prestado muy poca atención a los procesos y prácticas de aprendizaje a partir de los incidentes que se reportan.

Cuando se habla de aprendizaje en relación a los sistemas de reporte de incidentes, normalmente se asume que habrá una actividad a través de la cual se pondrá a disposición y se discutirá la información sobre el incidente (sus factores contribuyentes, causas raíces, etc). Sin embargo, la simple generación de ideas a partir del análisis de los datos no necesariamente conduce a mejoras o a la prevención de un evento similar en el futuro,

Desde un punto de vista social u organizacional, el aprendizaje se da cuando un grupo o una organización cambian activamente lo que estaban haciendo, adaptan su funcionamiento y refinan su comprensión acerca de la forma en la que se está trabajando. Esta definición social de aprendizaje lleva implícito que las personas que aprenden son aquellas que modifican sus conductas, dando como resultado un cambio palpable y una mejora en la organización o el sistema.

El resultado final tiene que ser un cambio tangible en la forma de organizar la atención para mejorar la seguridad. El aprendizaje debe ser visto como un proceso participativo que involucra a una amplia gama de personas y que lleva a cambios activos en el comportamiento. Una definición estrecha y limitada del aprendizaje que lo considere sólo como el descubrimiento de nueva información, tendrá en última instancia un valor muy limitado, a no ser que esa nueva información se encuentre asociada a cambios conductuales y organizacionales.

Sin embargo, la forma en que se utiliza repetidamente la palabra “aprendizaje” en el contexto de la seguridad del paciente suele implicar más que el aumento de la comprensión de lo sucedido. Se deja entrever que el mismo reporte puede guiar qué cambios o acciones se necesitan para prevenir daños futuros. Desafortunadamente, si bien hay algunas excepciones, hay muy pocas pruebas que demuestren grandes logros en la reducción de daños pensando de esta manera.


Fuente: “Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems. Technical Report and Guidance” (WHO, 2020). Traducción: Dr. Fabián Vítolo. NOBLE Seguros

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