Polifarmacia y prescripción inapropiada

La polifarmacia, comúnmente definida como el uso de múltiples fármacos, o más de los que están clínicamente indicados, predice fuertemente las reacciones adversas. La polifarmacia se ha descrito como un importante desafío para la salud pública .Aumenta la probabilidad de efectos adversos, con un impacto significativo en los resultados sanitarios y el gasto en recursos sanitarios.

Aunque la prescripción conjunta de varios medicamentos aumenta el riesgo de eventos adversos, es importante señalar que la asignación de un umbral numérico para definir la polifarmacia no siempre es útil. Hay casos en los que la polifarmacia es necesaria y beneficiosa.

El objetivo debería ser reducir la polifarmacia inadecuada (prescripción irracional de demasiados medicamentos) y asegurar una polifarmacia adecuada (prescripción racional de múltiples medicamentos basada en la mejor evidencia disponible y considerando los factores y el contexto de cada paciente.

Existe una polifarmacia adecuada cuando (1) todos los medicamentos se prescriben con el fin de lograr objetivos terapéuticos específicos que se han acordado con el paciente; (2) los objetivos terapéuticos se están logrando realmente o existe una posibilidad razonable de que se logren en el futuro; (3) la terapia con medicamentos se ha optimizado para minimizar el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos ; y (4) el paciente está motivado y es capaz de tomar todos los medicamentos según lo previsto .

Existe polifarmacia inapropiada, cuando se prescriben uno o más medicamentos que no son o ya no son necesarios, ya sea porque: (1) no hay una indicación basada en evidencia, la indicación ha expirado o la dosis es innecesariamente alta; (2) uno o más medicamentos no consiguen los objetivos terapéuticos que pretenden conseguir; (3) uno o la combinación de varios medicamentos causan reacciones adversas, o ponen al paciente en alto riesgo de reacciones adversas o porque (4) el paciente no está dispuesto o no puede tomar uno o más medicamentos según lo previsto .

A pesar de los grandes avances en la farmacoterapia, la disponibilidad de guías de práctica clínica para adultos mayores con múltiples morbilidades es limitada, la mayoría son para enfermedades individuales que generalmente no tienen en cuenta la multimorbilidad .

Además, la prescripción adecuada en el adulto mayor debe tener en cuenta la esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable.

Se considera una prescripción inapropiada:

  • Cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces.
  • Uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada.
  • Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento- medicamento o medicamento-enfermedad.
  • Fármacos duplicados o de la misma clase (duplicidad terapéutica).
  • La no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados.

Es importante señalar que la prescripción inapropiada es fuente importante de morbimortalidad y es prevenible.

Las revisiones de los tratamientos se utilizan ampliamente para abordar la polifarmacia inapropiada. El objetivo principal de las revisiones es mejorar la idoneidad de los medicamentos, reducir el daño y mejorar los resultados. Para esto se han desarrollado distintas herramientas de ayuda, siendo dos de las más conocidas los criterios de Beers y  los criterios STOPP/START.

Los criterios de Beers corresponden a un listado de medicamentos a evitar en el adulto mayor, con el objetivo de mejorar su cuidado evitando y reduciendo la exposición a medicamentos potencialmente inapropiados.

Los Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) tienen la ventaja respecto a los criterios de Beers es que no sólo menciona los medicamentos a evitar (con el nombre STOPP), sino también menciona los medicamentos que deberían ser considerados a utilizar en mayores de 65 años bajo ciertas condiciones no habiendo contraindicaciones (bajo criterios START).

La desprescripción es otra estrategia utilizada para reducir la polifarmacia. Desprescribir implica reducir las dosis o suspender los medicamentos que no son útiles o que ya no son necesarios para reducir la polifarmacia, reducir los daños y mejorar la salud. La desprescripción debe ocurrir a nivel individual cuando los medicamentos ya no sean eficaces o beneficiosos o cuando existan alternativas más seguras.