Fármacos que deberían controlarse en forma especial en adultos mayores

Algunos grupos de fármacos (p. ej., analgésicos, anticoagulantes, antihipertensivos, diuréticos, hipoglucemiantes,etc) presentan riesgos especiales que pueden considerarse inapropiados para los adultos mayores.

Analgésicos

Más del 30% de las personas de entre 65 y 89 años tiene alguna prescripción de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los adultos mayores son más susceptibles a presentar efectos adversos por estos fármacos, que pueden ser más graves debido a diversas causas, entre otras a que la función renal disminuye y esto conduce a una reducción de la depuración de creatinina y a un aumento de las concentraciones del fármaco. Los efectos adversos graves incluyen úlcera péptica y hemorragia digestiva alta; el riesgo de esta última es mayor cuando los AINES se combinan con anticoagulantes u otros antiagregantes plaquetarios. Los AINES también pueden aumentar la presión arterial, efecto que puede pasar inadvertido y conducir a la intensificación de un tratamiento antihipertensivo (conocido como cascada de prescripción).

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COXIB) causan menos irritación gastrointestinal e inhibición plaquetaria que otros AINES, pero hay que tener en cuenta que incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, por lo que deben usarse con precaución.

Siempre que sea posible hay que utilizar otras alternativas con menor riesgo, como por ejemplo el paracetamol.

Cuando sea necesaria la prescripción de un AINE debe elegirse la mínima dosis efectiva y la necesidad de continuar con el fármaco debe reverse con frecuencia y si se administran durante un período prolongado, es necesario controlar las concentraciones séricas de creatinina y la presión arterial, en especial en aquellos pacientes con otros factores de riesgo.

Anticoagulantes

La edad puede aumentar la sensibilidad al efecto anticoagulante, se debe controlar cuidadosamente la dosis y su administración para evitar el riesgo de sangrado. Además , dada la cantidad de interacciones de muchos fármacos con los anticoagulantes orales convencionales se requiere una monitorización más estrecha cuando se agregan nuevos fármacos o se suspenden medicamentos que el paciente tomaba hasta el momento.

Los anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, endoxabán) pueden ser más fáciles de dosificar y con menos interacciones medicamentosas y con alimentos, pero aún así aumentan el riesgo de sangrado en pacientes mayores, especialmente aquellos con función renal alterada.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces, pero, en general, no deben indicarse a adultos mayores. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores mixtos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), son tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos pero causan menos toxicidad. No obstante, hay algunas consideraciones a tener en cuenta:

 

  • Paroxetina: es más sedante que otros ISRS, produce efectos anticolinérgicos y puede inhibir la actividad de la enzima hepática citocromo P-450 2D6, lo que puede afectar el metabolismo de numerosos fármacos.

 

  • Citalopram y escitalopram: las dosis en los adultos mayores deben limitarse a un máximo de 20 mg/día y 10 mg/día, respectivamente, debido al riesgo de prolongación del intervalo QT.

 

  • Mirtazapina: Este medicamento puede ser sedante y puede estimular el apetito y producir aumento de peso.

Hipoglucemiantes

Las dosis de los hipoglucemiantes deben prescribirse con precaución en los pacientes con diabetes. El riesgo de hipoglucemia secundaria a la administración de sulfonilureas puede aumentar con la edad.  En el caso de la metformina el riesgo de acidosis láctica, una complicación inusual pero grave, se incrementa en función del grado de compromiso renal y la edad del paciente.

Antihipertensivos

En muchos pacientes adultos mayores, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas de antihipertensivos para reducir el riesgo de efectos adversos; aunque, en la mayoría de los adultos mayores con hipertensión arterial, el logro de los objetivos de tensión arterial requiere dosis convencionales y terapia con múltiples fármacos. Se debe comparar el objetivo de lograr los valores de TA deseados con el riesgo de efectos adversos en adultos mayores (como inducir hipotensión ortostática o aumentar el riesgo de caídas y fracturas).

Antiparkinsonianos

En los adultos mayores disminuye la depuración de levodopa, por lo que son más susceptibles a sus efectos adversos, por lo tanto deben recibir una dosis inicial de levodopa más baja y deben controlarse con atención los efectos adversos.

Antipsicóticos

Cuando se prescribe un antipsicótico, la dosis inicial debe corresponder a una cuarta parte de la dosis inicial habitual en el adulto y debe aumentarse de manera gradual, controlando la respuesta y los efectos adversos. Una vez que el paciente responde, la dosis debe ajustarse hacia abajo, si es posible, a la dosis efectiva más baja. Casi un 20% de los adultos mayores que reciben antipsicóticos, puede presentar sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y acatisia. Los riesgos y los beneficios de los antipsicóticos deben analizarse con el paciente o la persona responsable de su atención.

Ansiolíticos e hipnóticos

Hay que buscar y tratar todas las causas reversibles de insomnio antes de indicar hipnóticos.  Como primera medida, deben intentarse medidas no farmacológicas,

Las benzodiacepinas de acción breve, intermedia y prolongada se asocian con un mayor riesgo de alteración cognitiva, delirio, caídas, fracturas, y se deben evitar para el tratamiento del insomnio. La duración de la terapia ansiolítica o hipnótica debe limitarse siempre que sea posible, porque puede desarrollarse tolerancia y dependencia pero la suspensión brusca del fármaco puede provocar ansiedad o insomnio de rebote.

Digoxina

Debe utilizarse con precaución en pacientes adultos mayores. Los efectos adversos típicos están relacionados con su índice terapéutico estrecho. Varios factores incrementan la probabilidad de toxicidad por digoxina en los adultos mayores.

El compromiso renal, la deshidratación temporaria y el consumo de AINES pueden reducir la depuración renal de digoxina. Asimismo, la depuración de digoxina disminuye en promedio un 50% en pacientes adultos mayores con concentraciones séricas normales de creatinina. Si la masa corporal magra es menor que la normal el volumen de distribución de la digoxina se reduce, en consecuencia, las dosis iniciales deben ser bajas (0,125 mg/día) y deben ajustarse en función de la respuesta y la concentración sérica de digoxina.

Diuréticos

Las dosis más bajas de diuréticos tiazidicos (ej: hidroclorotiazida, clortalidona) pueden controlar de manera eficaz la hipertensión arterial en muchos pacientes adultos mayores y presentan un riesgo menor de experimentar hipopotasemia e hiperglucemia en comparación con otros diuréticos, con lo que es menos necesaria la administración de suplementos de potasio. Los diuréticos ahorradores de potasio (ej: espironolactona, amiloride, esplerenona)  deben usarse con precaución en los adultos mayores. Debe controlarse estrechamente los valores de potasio, en especial cuando se prescriben junto con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ej: enalapril)  o con bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ej: losartán, valsartán)  o en pacientes con disminución de la función renal.