Adaptación de la ciencia de la alta confiabilidad a los hospitales


En un artículo liminar, Chassin y Loeb (2011) describieron un marco conceptual para adaptar la ciencia de la alta confiabilidad a las organizaciones de atención médica. Este marco surgió de la integración entre los conceptos de la ciencia de la alta confiabilidad, de su vasta experiencia como acreditadores de Joint Commission y de algunos estudios que explican cómo algunos hospitales han comenzado a adaptar principios de alta confiabilidad en sus operaciones (Dixon y Shofer 2006; Fei y Viasses 2008; Frenkel et al, 2006; May, 2013; Wolterman y Shabot 2012). Los autores exploraron tres cambios importantes que las organizaciones de atención médica deberían emprender para lograr un progreso sustancial hacia la alta confiabilidad: (1) el compromiso del liderazgo con el objetivo final de “daño 0 a los pacientes”, (2) la incorporación de todos los principios y prácticas de una cultura de seguridad en toda la organización, y (3) la adopción y despliegue generalizado de herramientas y métodos de mejora de procesos más efectivos. Chassin y Loeb elaboraron esos tres cambios con la mirada puesta específicamente en hospitales y sistemas de salud.

Al hablar del compromiso del liderazgo, los autores hicieron referencia al acuerdo alineado de toda la gobernanza hospitalaria, incluyendo Juntas Directivas, Consejos de Administración, Directores Generales, Directores Médicos, alta gerencia y líderes de los departamentos de medicina y enfermería. Todos los líderes, tanto los formales como los informales deben compartir la misma visión singular de eliminar eventualmente todos los daños innecesarios a los pacientes. Este es un requisito esencial, porque de él depende el éxito de los demás cambios. El objetivo de “daño 0” también es importante porque una de las características más destacadas de las organizaciones de alta confiabilidad es que nunca están satisfechas, cualquiera sea su actual nivel de confiabilidad. Por ejemplo, la industria de la aviación civil de los Estados Unidos fue extraordinariamente segura durante la década del ’90. Entre 1990 y 2001, los vuelos comerciales promediaron 123 muertes por año a causa de accidentes y registró un promedio de 9,3 millones de vuelos por año, lo que se traduce en una tasa de mortalidad de 13,9 muertes por millón de vuelos. Sin embargo, en la siguiente década, de 2002 a 2011, esa tasa de mortalidad se redujo notablemente en un 88%, a razón de 1,6 muertes por millón de vuelos. Aunque el número promedio de vuelos anuales aumento a 10,4 millones de vuelos por año, el número de muertes se redujo en un promedio de 16,6 por año (U.S. Department of Trasnportation, 2012). La lección para quienes deben administrar organizaciones de salud es no conformarse con victorias modestas. Apuntar al “cero daño” es el primer paso para lograrlo.

Los argumentos a favor y en contra del concepto del “daño 0” se extienden por todo el mundo, y muchos especialistas en seguridad del paciente dudan acerca de la sabiduría de establecer un objetivo general tan ambicioso. Por un lado, están quienes dicen que sin una visión convincente, ningún programa tendrá la chance de ser aceptado dentro de la miríada de programas de salud que se dirigen desde los más altos niveles. Por otra parte, muchos especialistas sostienen que establecer un objetivo inalcanzable termina siendo desmoralizador y desmotivador, haciendo que sean menos quienes abracen la causa de la seguridad del paciente.

La necesidad de establecer un objetivo holístico audaz para abordar la mera existencia de daños deriva de la necesidad de asumir plenamente la responsabilidad de resolver definitivamente los problemas subyacentes de seguridad, riesgo y daño durante la atención sanitaria. Después de 20 años, el discurso sobre la naturaleza multifacética de la seguridad del paciente no ha sido suficiente para infundir en los dirigentes, gerentes y personal clínico el enfoque y compromiso necesario para impulsar mejoras significativas. Tampoco han servido de mucho los impactantes números que muestran un panorama desolador. Por supuesto que es altamente improbable que se pueda alcanzar el “daño cero” en un futuro cercano. Pero no por eso debemos tolerar la producción de muchos de los daños que vemos todos los días y que tenemos “normalizados”.

El concepto de “daño cero” es más una visión o filosofía que un objetivo concreto. Llevar el nivel de daños a cero tal vez nunca será posible. Sin embargo, un estado mental de “daño cero”, acompañado por un marco de referencia para la planificación y prestación de servicios de salud más seguros significaría un cambio monumental que nos permitiría salir del status quo actual que convive sin cuestionarse mucho los inaceptables niveles de daño actuales. Esta filosofía crearía un nuevo paradigma en el cuidado de la salud que sería verdaderamente transformador; lejos de ser un objetivo puramente idealista o intangible, tiene el potencial de reducir drásticamente las muertes, la discapacidad y las lesiones físicas y psicológicas producidas por cuidados inseguros.

Durante los últimos treinta años, la aviación comercial ha invertido fuertemente en cambiar radicalmente la cultura de las tripulaciones de vuelo para promover la seguridad de las aerolíneas. Este trabajo comenzó luego de una investigación realizada por la NASA (National Aeronautics and Space Admnistration) en la década de 1970 que demostró que la mayoría de los accidentes aéreos no eran causados por fallas mecánicas catastróficas, sino por fallas de comunicación entre los pilotos y la tripulación. Esto derivó en el desarrollo y difusión mundial de programas de entrenamiento muy focalizados y altamente efectivos para establecer una cultura de seguridad en las tripulaciones. Estos programas, conocidos como “Crew Resource Management (CRM)”, que traducido significa gestión de los recursos de cabina o de tripulación, son hoy ampliamente reconocidos por haber jugado el papel más importante en las impresionantes mejoras en la seguridad aeronáutica de ese tiempo (Helmreich et al, 1999). Desde entonces, uno de los desarrolladores originales del Crew Resource Management para la aviación civil ha puesto su atención en los establecimientos de salud. Helmreich y sus colegas encontraron que la cultura profesional en los quirófanos y los errores que se cometían en ese ámbito eran muy similares a los encontrados en las tripulaciones de los aviones (Helmreich 2000). Su trabajo ha dado lugar a una serie de esfuerzos tendientes a aplicar los principios y métodos del CRM a la asistencia sanitaria (Gordon et al, 2013).

Desde el 2009, la Joint Commission requiere que las autoridades de todas las organizaciones de salud que acreditan demuestren sus programas para “crear y mantener una cultura de seguridad” (Joint Commission, 2008 a). En consecuencia, muchos hospitales realizan ahora encuestas al personal para evaluar su cultura de seguridad (AHRQ, 2012; Sexton eta la. 2006). Sin embargo, son muy pocas las instituciones que han ido más allá de tabular los resultados de la encuesta tomando acciones efectivas que resulten en la generación de una cultura de seguridad que apoye la alta confiabilidad. Disponemos de muy pocas herramientas o métodos validados que puedan guiar a los líderes hospitalarios para que logren instalar una cultura de seguridad completamente funcional. El modelo que describen Chassin y Loeb deriva fundamentalmente del trabajo de Reason y Hobbs (2003). La cultura organizacional descripta en el marco que proponen se basa en los años de estudio de Reason del funcionamiento de organizaciones complejas y de cómo previenen o fallan en la prevención de accidentes que causan daño. Los autores creen que este modelo es el más adaptable y adecuado para la asistencia sanitaria.

El tercero de los grandes cambios propuestos se relaciona con la forma en la cual los hospitales llevan a cabo sus esfuerzos para mejorar el desempeño de sus procesos asistenciales. Es en este dominio donde la ciencia de la confiabilidad comienza a entrar en un terreno inexplorado y donde menos traspolables son sus principios y modelos. Las organizaciones altamente confiables no tienen procesos de seguridad que fallen entre el 40 y el 60 por ciento de las veces, como es el caso de la atención médica (ej: higiene de manos o traspaso de pacientes) (Bodemheimer 2008; Erasmus et al. 2010). Las herramientas y métodos específicos que utilizan las organizaciones altamente confiables para mantener procedimientos de seguridad casi perfectos se vuelven irrelevantes en un entorno de confiabilidad tan baja como la del cuidado de la salud- Por eso, Chassin y Loeb consideran que debemos buscar estas herramientas en otra parte. Los autores creen que la combinación de tres métodos de mejora de procesos (lean, six sigma y gestión del cambio) constituyen la forma más eficaz para que las organizaciones de salud mejoren drásticamente su capacidad de crear procesos de seguridad casi perfectos (DelliFraine et al, 2010; DuPree et al, 2009). Denominaron al conjunto de estos tres métodos “Robust Process Improvement” (RPI), cuya traducción es “Mejora Robusta de Procesos” (Joint Commission Center for Transforming Healthcare, 2013). Estos métodos representan una nueva generación de métodos de mejora desarrollados por otras industrias y luego importados a la atención médica. Están demostrando ser mucho más efectivos para abordar los complejos problemas de calidad clínica y seguridad que los ciclos PDCA (“planificar, hacer, verificar, y ajustar) o sus predecesores más inmediatos: (mejora continua de la calidad y gestión total de la calidad) (Goldberg, 2000). Una de las características distintivas de estos métodos de mejora es su atención sistemática para descubrir todas las causas muy específicas de los procesos de seguridad, como por ejemplo la higiene de manos. Al identificar causas específicas de fallas (ej: uso inadecuado de guantes o procedimientos de mantenimiento defectuosos que no mantienen llenos los dispensadores de alcohol en gel), y al medir cuáles son las fallas más frecuentes en un área particular del hospital, estas herramientas ayudan a dirigir los esfuerzos de mejora a la eliminación de las causas de la mayoría de los fracasos. Mediante su cuidadosa atención para desentrañar las complejidades de la calidad de la atención médica y los problemas de seguridad, las estrategias de “Mejora Robusta de los Procesos” ofrecen a las organizaciones de salud los medios para implementar el principio de la “renuencia a simplificar” de la alta confiabilidad.